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La psicoterapia nei centri di salute mentale: un servizio pubblico ancora possibile?

 

 

La psicoterapia nei centri di salute mentale:

un servizio pubblico ancora possibile? 

 

Intervista del marzo 2012

 

Siamo in un Centro di Salute Mentale della Asl Roma E, dove incontriamo Dolores Carli, Dirigente Psicologa presso questo servizio, a cui rivolgiamo una serie di domande per cercare di capire, attraverso la sua esperienza, qual è attualmente la situazione della psicoterapia, dentro e fuori il servizio pubblico, in Italia.

Da quanti anni lavora in questo servizio?

32

Qual è la tipologia di utenza che si rivolge ad un centro di salute mentale?

In un centro si salute mentale vengono adulti dai diciotto anni ai settanta, con patologie severe psichiatriche, quindi psicotici o persone con disturbi di personalità e, negli ultimi anni, anche persone con lievi disturbi di tipo nevrotico per una richiesta di psicoterapia.

Come mai dice "negli ultimi anni"?

Soprattutto per la situazione economica che stiamo vivendo, per cui l'elevato costo di una psicoterapia ha fatto sì che ci sia una maggiore affluenza nel pubblico. Tra l'altro, evidentemente prima si era meno a conoscenza del fatto che in un ambulatorio psichiatrico si facesse psicoterapia, mentre c'era l'idea che si praticassero soltanto cure di tipo psichiatrico e farmacologico, per casi molto gravi. Quindi direi da un lato per una maggiore informazione sul territorio (che passa per esempio attraverso i medici di base), dall'altro per una forma di risparmio, considerando che da noi la prestazione è totalmente gratuita: anche se si tratta di visite specialistiche, tanto nel caso di quelle psichiatriche quanto nel caso di quelle psicoterapeutiche, da noi non è previsto neanche il pagamento del ticket.

Quali figure professionali sono impiegate in questo csm?

Molti psichiatri, pochi psicologi, infermieri e assistenti sociali.

Quindi il rapporto numerico tra psicologi e psichiatri è sbilanciato?

È molto sbilanciato. Nel tempo, poi, si è sbilanciato ancora di più: c'è stata la possibilità da parte della Direzione di avere più personale psichiatrico e gli psicologi che andavano via non sono mai stati sostituiti o riconfermati.

Sono sufficienti queste figure professionali a rispondere alla richieste in arrivo?

No, certamente no.

E a chi vengono inviate le persone che non trovano risposta alle loro richieste?

Questa è una bella domanda. Non c'è da parte del servizio una indicazione specifica su come fare degli invii, non c'è cioè nessuna indicazione che ci permetta di decidere, se non personalmente, cosa fare in questi casi. Siamo piuttosto in prima persona, noi operatori, ad assumere decisioni in merito all'eventualità di indirizzare, per esempio, verso centri specializzati (come i centri per disturbi alimentari). Siamo individualmente coinvolti nel dare un orientamento di questo tipo.

Qual è in una realtà del genere l'apporto dei tirocinanti, se ce ne sono?

I tirocinanti ci sono sempre stati, perché nella Asl dove lavoro c'è sempre stata una convenzione con le scuole di specializzazione in psicoterapia, basata sulla possibilità da parte delle scuole di far fare pratica ai loro specializzandi nei nostri csm e sulla possibilità da parte della Asl di ricevere, dalle scuole, all'inizio soprattutto delle supervisioni e ora anche delle occasioni, al loro interno, di tipo teorico per il personale dipendente. E i tirocinanti sono fondamentali, non solo perché suppliscono alla mancanza del personale, ma anche perché, essendo persone in via di formazione, sono supervisionate nelle loro scuole, garantendo un altissimo livello qualitativo. I tirocinanti da noi svolgono esattamente il nostro lavoro.

Com'è cambiato il servizio nel corso del tempo, secondo la sua esperienza?

Il servizio, nel corso di questi 32 anni in cui ci ho lavorato, è andato progressivamente medicalizzandosi, fornendo soltanto risposte psichiatriche, farmacologiche, di riabilitazione e sussidi economici. Si è snaturata l'iniziale attenzione alla ridefinizione della domanda, alla possibilità di vedere nell'individuo delle risorse da poter valorizzare lavorando con la psicoterapia. In sostanza è diventato un dispensario di farmaci.

A che cosa imputa questa progressiva perdita di interesse verso gli aspetti psicologici nonché la progressiva medicalizzazione dei csm?

Bisognerebbe ragionarci a lungo, ma la prima cosa che mi viene in mente è che anche in questo ambito si stia subendo l'influenza di quella che è la cultura dominante: se si pensa alle idee attualmente dominanti su come prendersi cura di sé stessi, su che cosa bisogna aspettarsi, sui tempi in cui bisogna aspettarsi di stare meglio, è chiaro che assistiamo a dei cambiamenti culturali, secondo cui bisogna, in fretta, cercare di stare bene. In questo senso i farmaci fanno apparentemente stare bene in fretta, e il proprio benessere viene delegato a chi dà i farmaci. Al contrario, iniziare una psicoterapia implica un'assunzione di responsabilità, sia da parte del terapeuta che da parte del paziente. Credo, in generale, che siamo di fronte alla sostituzione di una serie di valori passati con altri basati sulla necessità di stare sempre bene e in fretta. Pensiamo solo che anche ai bambini si danno gli antidepressivi... Ci abitueremo a prendere un antidepressivo per ogni cosa! Per questo nei csm si daranno farmaci e basta.

Gli psicologi del servizio pubblico che vanno in pensione non vengono sostituiti da nuovo personale: quale pensa che sia il futuro dei centri di salute mentale in Italia?

Se non avviamo una rivoluzione, che mi auguro possa avvenire, quello che immagino, in termini molto pessimistici, è che diventeranno degli ambulatori dove ci saranno degli psichiatri con degli infermieri, che si occuperanno di fare pratiche iniettive e, al limite, degli assistenti sociali che elargiranno contributi economici .

Ha mai sentito parlare di psicoterapia domiciliare o è mai stata praticata dal servizio in cui lavora?

Non solo ne ho sentito parlare, ma quando ho cominciato a lavorare nel servizio e per lunghi anni, per lo meno per una decina di anni, si praticava psicoterapia a domicilio e io stessa la praticavo. C'era proprio una grande attenzione a lavorare, soprattutto per i pazienti gravi, nel contesto in cui vivevano e dal quale non riuscivano inizialmente ad uscire. L'idea certamente era quella di favorire poi la possibilità per il paziente di uscire dal contesto familiare per venire a intraprendere una psicoterapia o una terapia farmacologica in ambulatorio. Si è lavorato per anni sulle crisi, nel contesto in cui sorgevano. Poi, per vari motivi - non solo la diminuzione del personale, ma proprio per una politica cambiata della cultura della psichiatria -, tutto questo si è perso. Ora le visite domiciliari che il mio servizio continua a fare sono esclusivamente finalizzate a pratiche iniettive da parte degli infermieri.

Ci può dire che cosa ne pensa della psicoterapia a domicilio?

Io trovo che sia una cosa molto positiva perché, soprattutto in casi gravi, dove non c'è la consapevolezza del proprio disagio psichico, il primo approccio è possibile perché il paziente riesce, in qualche modo, nel proprio contesto, ad entrare in rapporto con un operatore. Viceversa, aspettarsi, in un momento in cui non è neanche consapevole della propria condizione, che faccia il passo di chiedere aiuto all'esterno è veramente difficile. E poi credo che la psicoterapia a domicilio dia modo di cogliere delle dinamiche familiari, di osservare il contesto di vita, aspetti questi che molto spesso facilitano le ipotesi diagnostiche. L'abitazione e il modo in cui si condivide con le altre persone è infatti molto importante perché lascia scoprire delle cose che a studio non si scoprono.

C'è qualche esperienza di psicoterapia a domicilio che le è rimasta particolarmente impressa e che vuole raccontarci?

E' stato parecchi anni fa, lavoravamo in equipe e la mia equipe era formata da me, un'infermiera con la quale avevo un ottimo rapporto e uno psichiatra. Ci viene affidato il caso di un signore che lanciava delle bottiglie piene di escrementi dalla finestra cercando di colpire i passanti. C'è da dire che le cose prima erano fatte in un modo tale per cui si tentava di entrare in rapporto con il paziente, non si andava con il 118 o la guardia medica per ricoverare il paziente, quindi siamo partiti per andare a conoscere questo signore. Siccome non ne voleva sapere nulla di aprire la porta, siamo andati due volte lasciando delle lettere prima nella buca della posta poi sotto la porta di casa, nella speranza che ci rispondesse. La terza volta, dato che questo paziente non ci aveva risposto, siamo tornati e abbiamo tentato di parlargli da dietro alla porta per convincerlo ad aprirci, finché lui ci ha aperto totalmente nudo. Noi ci siamo guardati – perché c'era una grande intesa lavorativa – e abbiamo deciso di entrare. In realtà quella di presentarsi nudo era la sua ultima possibilità di mandarci via, avendo visto che noi non demordevamo sul pianerottolo. Invece noi siamo entrati e ci siamo messi a parlare con lui per la prima volta. Lui dopo un po' si è messo qualcosa addosso e ha iniziato a parlare con noi. Dopo è chiaro che è finita con un ricovero, perché stava veramente molto male, ma è stato un ricovero che lui ha fatto volontariamente. Oggi, se accadesse una cosa del genere, si finirebbe con il chiamare il 118, il far sfondare la porta dai pompieri e il procedere con un ricovero coatto.

A parte le condizioni psichiatriche, parlando di chi vive un momento particolarmente difficile o ha una sofferenza che non riesce a superare autonomamente e si rivolge ad un centro di salute mentale per poter usufruire di prestazioni gratuite perché non può, presumibilmente, permettersi di accedere al privato, che fine fa questa gente a cui non è possibile rispondere in modo adeguato?

Se questa gente trova l'operatore che si assume il rischio da solo di prendere l'iniziativa di fare un invio presso un privato da lui conosciuto, di cui si fida e con cui ha la possibilità di mantenere dei rapporti per sapere come viene seguito il paziente, allora può essere indirizzato nel privato, magari ricevendo più di un nominativo, per avere la possibilità di scegliere. Il rischio, d'altro canto, è che l'istituzione possa sospettare che ci sia un accordo di tipo economico tra l'inviante e il privato e ostacolare questa pratica: è per questo che spesso l'invio non viene fatto.

Alla luce di queste considerazioni, come crede che il privato possa compensare le carenze del servizio pubblico nell'ambito del disagio psicologico?

Il privato dovrebbe innanzitutto trovare il modo di farsi conoscere e di far conoscere ai servizi la qualità dell'offerta, anche per far capire agli operatori psicologi e psichiatri del pubblico che possono fidarsi sia del tipo di formazione sia del modo di lavorare, poi dovrebbe raggiungere tutto il resto del mondo che gravita attorno al disagio psichico, come ad esempio le associazioni di familiari o di pazienti. Di sicuro dovrebbe proporre costi più accessibili: io stessa ho visto alcuni pazienti che ho mandato in associazioni private poi non poter accedere ad una psicoterapia a causa di una elevata richiesta economica. Visto che oggi come oggi la situazione economica è estremamente critica, sapendo che una psicoterapia prevede come minimo una seduta a settimana, è chiaro che sono poche le persone che possono permettersela. E poi credo che in questo momento sarebbe molto importante riuscire a lavorare con dei tempi più brevi, magari concordando con il paziente la durata della terapia.

 

Intervista del maggio 2012

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